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博爱医院新型冠状病毒感染流行病史问卷 就诊日期: 就诊体温: °C ○正常 ○发烧 姓 名: 联系电话: 证件类型: 证件号码: 1、疫情期间您有到过以下地方吗? ○有(□湖北或武汉 □温州 □其他明确的新冠肺炎疫区) ○都没有 2、疫情期间您有接触过以下地方来的人员吗? ○有(□湖北或武汉

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